医疗保障待遇常用政策（2023年8月）

【居民基本医疗保险报销政策】

一、居民基本医保待遇

（一）普通门（急）诊待遇

参保居民在定点医疗机构（含社区卫生服务中心、村卫生室）发生的符合报销范围的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用，纳入医保报销，普通门诊医疗费用按70%报销，一般诊疗费用按100%报销，一个年度内每人最多报销130元。参保人员急诊死亡或急诊转入住院治疗的急诊医疗费用，按住院政策纳入医保报销。

（二）门诊慢特病待遇

参保居民在市内外一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）治疗第一、二类门诊特殊疾病（简称“门特”）发生的符合报销范围的门特医疗费用按70%报销，一年内一类门特最多报销1000元，二类门特最多报销1600元，参保人员申请认定多个门特病种的，就高不就低，不能累加。一、二类门特自认定的次月起享受待遇，年度报销限额每个自然年度结束时清零，不结转下年使用。三类门特符合报销范围的门诊费用按住院费用报销，自认定之日起享受待遇，一个年度内患者只承担一次住院起付线400元，其中，治疗耐多药肺结核的按80%报销，最多报销22个月，每月最多报销976元，疗程内最多报销21472元。参保人员认定门特后，超过 12 个月未针对认定病种进行门诊或住院治疗的，停止享受门特待遇。

（三）高血压糖尿病待遇

未纳入居民门诊特殊疾病、经具备能力的医疗机构诊断认定患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）确需药物治疗的居民医保参保人员，在定点医疗机构门诊发生的符合报销范围的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，医保报销70%，一个自然年度内，高血压最多报销200元/人，糖尿病最多报销300元/人，同时患两病的最多报销500元/人。报销限额自然年度结束时清零，不结转下年。

（四）住院医疗待遇

居民医保参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，起付线以上的费用按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、市内报销比例如下：

（五）使用单行支付药品待遇

参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不设起付线；报销比例为60%，一个年度内最多报销10万元（其中：伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼四种药品报销比例为75%，每个病种最多报销6万元）。单行支付药品费用不纳入居民大病保险支付。

居民医保统筹基金（含门诊统筹、门特、“两病”、住院统筹、单行支付）每年最多报销13万元。

二、居民门特有病种及办理

（一）居民门特共分三类43个病种。第一类（18种）：肺心病，冠心病，风心病，高血压Ⅱ期及以上，脑血管意外后遗症，心脏换瓣术后，心脏起搏器术后，糖尿病（Ⅱ型糖尿病需伴并发症），甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，癫痫，类风湿关节炎，重度抑郁发作，强迫性障碍，器质性精神障碍，焦虑障碍、强直性脊柱炎、重度骨质疏松；第二类（11种）：恶性肿瘤的治疗，帕金森氏综合症，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相情感障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性肾功能衰竭（非透析期），肝硬化（失代偿期），肺结核（每次认定享受时限为24个月）；第三类（14种）：肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，恶性肿瘤放（化）疗，慢性白细胞性血液病，血友病，地中海贫血，慢性肾功能衰竭透析治疗，病毒性肝炎丙型慢性疾病（每次认定享受时限为12个月），耐多药肺结核（每次认定享受时限22个月），肝豆状核变性，普拉德—威利综合征，原发性生长激素缺乏症，精神分裂症（长效针剂治疗）。

（二）居民门特按以下要求进行认定：参保居民可在法定工作日向符合条件的市内二级甲等及以上医疗机构申请第一类、第二类门特资格认定[县内认定的定点医院为县人民医院、县中医医院、县新城医院、县精神病医院（限精神类疾病）]，提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、身份证或社会保障卡复印件1张、本人在二级甲等及以上定点医疗机构近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）、相关检查化验报告或三级及以上定点医疗机构的符合所申办门特病种条件的近1年内的门诊病情诊断书（加盖鲜章）、相关检查化验报告等病史资料；精神类病种需提供精神疾病专科医院（或二级甲等及以上医疗机构精神科）的近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）或精神疾病专科医院出具的近一年的疾病诊断证明书、相关检查化验报告等病史资料。参保居民向符合条件的三级定点医疗机构申请第三类门特的认定。认定三类门特的参保人员还须提供《自贡市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊视同住院类病种治疗方案申请表》一式三份。

【居民大病保险报销政策】

居民大病保险起付标准以我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，由市医保局、市财政局共同向社会公布，2023年起付标准为16275元。在1个年度内住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人累计自付的合规医疗费用达到起付标准以上的，由大病保险按分段支付标准支付。支付比例为：起付标准—4万元（不含本数）的部分按60%支付，4万元（含本数）—6万元（不含本数）的部分按65%支付，6万元以上（含本数）的部分按70%支付。特困供养人员、孤儿、低保对象起付标准降低50%、支付比例上调5个百分点。大病保险不设最高支付限额。在联网结算医疗机构住院产生的大病保险由医疗机构直接联网结算；在非联网结算医疗机构住院产生的大病保险，由参保人出院后到参保地镇（街）或荣县医疗保障事务中心窗口报销基本医疗保险费用时一并审核结算。

【医疗救助待遇政策】

一、医疗救助对象为：属我县的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者。

二、救助范围及标准：对符合基本医疗保险“三个目录”的门诊和住院医疗费用，经基本医保、大病保险、商业保险等报销后，按以下标准给予医疗救助，未按规定转诊和超出目录规定范围的费用不纳入医疗救助范围：

【城镇职工基本医疗保险报销政策】

一、职工基本医保待遇

（一）个人账户划拨

以统账结合方式参保的，在职人员（含灵活就业在职人员）按本人参保缴费基数的2%划拨个人账户，退休人员（含灵活就业退休人员）按2022年自贡市基本养老金平均水平（2652.18元）的2.8%（74.26元/月）划拨个人账户。以单建统筹方式参保的人员没有个人账户。

（二）普通门（急）诊待遇

（三）门诊慢特病待遇

A类门特从认定的次月起享受门特待遇，符合报销范围的费用按80%报销，每年最多报销1300 元，参保职工申请认定多个A 类门特病种的，报销限额不累加享受，每个自然年度结束时清零，不结转下年使用。B类门特自认定之日起享受待遇，符合报销范围的门诊费用按住院费用报销，一个年度内患者只承担一次住院起付线400元，其中：肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗起付线以上费用按社区及乡镇卫生院报销比例报销；耐多药肺结核符合报销范围的费用按 80%报销，最多报销 22 个月，每月最多报销 976 元，疗程内最多报销 21472 元。B 类门特经基本医疗保险报销后，纳入职工大额医疗费用补助（原职工补充医疗保险）按规定报销。

（四）“两病”待遇

参加我市职工医保、采取药物治疗且未纳入职工门特管理、经定点医疗机构认定备案的两病患者，在定点医疗机构门诊发生的符合报销范围的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按70%报销，一个自然年度内，高血压最多报销200元/人，糖尿病最多报销300元/人，同时患两病的最多报销500元/人。支付限额自然年度结束时清零，不结转下年。

（五）住院医疗保险待遇

职工医保参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，起付线以上的费用按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、市内报销比例如下：

（六）使用单行支付药品待遇

参保职工使用单行支付药品发生的药品费用，不计起付线；报销比例为70%，一个年度内最多报销10万元（其中：伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼四种药品报销比例为75%，每个病种最多报销6万元）；由个人承担的药品费用不纳入职工大额医疗费用补助支付；经职工医保报销后，公务员医疗补助按50%比例补助自付部分。

职工医保（含门诊统筹、门特、“两病”、住院统筹、单行支付）每年最多报销26万元。

二、职工门特病种及办理

（一）职工门特病种分为A类和B类

A类29种：肺心病、冠心病、风心病、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、类风湿关节炎、重度抑郁发作、强迫性障碍、器质性精神障碍、焦虑障碍、痛风、慢性前列腺增生症、恶性肿瘤的治疗、帕金森氏综合症、精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、慢性肾功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代偿期）、肺结核、强直性脊柱炎、重度骨质疏松。

B类14种：肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、慢性白细胞性血液病、恶性肿瘤放化疗、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症，精神分裂症（长效针剂治疗）。

（二）如何认定：1.对恶性肿瘤的治疗、慢性肾功能衰竭（非透析期）和B类病种实行即时办理。其余病种实行集中办理，参保职工每月1-5日向市内定点医疗机构（荣县定点医院为县人民医院、县中医医院、县精神病医院[仅精神类疾病]）申请门特资格认定。

2.B 类门特资格认定由参保职工向符合条件的三级定点医疗机构申请，A类门特资格认定由参保职工向市内具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构申请（其中：异地安置参保职工可向荣县医疗保障事务中心申请），所需费用由参保人员承担。

3.申报资料：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》一式三份、身份证或社保卡复印件1张、本人在二级甲等及以上定点医疗机构近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）、相关检查化验报告或三级及以上定点医疗机构的符合所申办门诊特殊病种条件的近一年内的门诊病情诊断书（加盖鲜章）、相关检查化验报告等病史资料；精神类病种需提供精神疾病专科医院（或二级甲等及以上医疗机构精神科）的近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）或精神疾病专科医院出具的近一年的疾病诊断证明书、相关检查化验报告等病史资料。认定B 类门诊特殊疾病的参保人员还须提供《自贡市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊视同住院类病种治疗方案申请表》一式三份。

肺结核、耐多药肺结核、病毒性肝炎丙型慢性疾病每次认定享受时限分别为 24 个月、22 个月、12 个月，期满需重新申请认定，符合条件才能继续享受待遇。

（三）就医管理：A 类门特的参保职工可在市内外符合条件的定点医疗机构治疗或持定点医疗机构的处方在定点零售药店购药；B 类门特实行定医疗机构、定医生、定治疗方案等管理。

【职工大额医疗费用补助报销政策】

对职工医保报销范围内统筹比例自付部分的住院医疗费用，一个年度内起付标准为 1000 元，起付线以上部分，按每次住院统筹比例自付费用所在的费用区间进行报销：1000元以上（不含1000元）至5000元以内的报销50%；5000元以上（不含5000元）至10000元以内的报销70%；10000元以上（不含10000元）报销90%。职工门诊视同住院费用超过起付线标准部分的费用按年度累计后按上述标准报销。职工医保报销超封顶线的合规费用，职工大额医疗费用补助最多还可按规定报销30万元。

【生育保险报销政策】

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。生育保险待遇不计入职工医保年度最高支付限额。

参保职工在市内外住院分娩发生的符合报销范围的医疗费用，起付线按照职工医保起付线的 50%执行，起付线以上费用按照职工医保规定的比例报销。参保职工因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合报销范围的住院医疗费用，按规定在职工医保中报销。

参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到待遇享受条件的，其发生的生育住院医疗费，按照规定标准的50%支付。

自贡市生育医疗费用定额支付标准

自贡市女职工生育津贴支付期限

备注：生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以产假和生育假天数计发。对财政供养人员（含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员），不支付生育津贴，由用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医保经办机构支付给用人单位，用人单位按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。

【异地就医报销政策】

一、异地就医直接结算人员范围

1.异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；

2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

二、异地就医报销政策

异地就医直接结算执行就医地支付范围、参保地医保待遇支付政策，异地就医费用手工报销执行参保地的支付范围及医保待遇支付政策。异地长期居住人员在备案地和参保地住院发生的符合报销范围的医疗费用，按市内住院政策报销。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，职工医保、居民医保报销比例较市内住院降低7个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，职工医保报销比例较市内住院降低12个百分点，居民医保报销比例较市内住院降低17个百分点。

外出读书或实习的学生在读书或实习所在地定点医疗机构住院治疗，按市内住院政策报销。

【其他】

一、可减免住院起付线费用情形

（一）参保人员因恶性肿瘤放（化）疗、肾功能衰竭血液透析、地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的，一个年度内个人只承担一次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。日间手术免起付线费用。

（二）参保人员市内转诊转院，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，实行起付线补差；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计算起付线。

二、“两病”认定

“两病”患者可持认定表一式三份、身份证或社保卡复印件1张、本人相关病历资料或检查化验报告到医保定点医疗机构申请“两病”认定。

三、单行支付药品的办理

对单行支付药品实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。认定机构：市内为市一医院、市四医院、市中医医院、市三医院、荣县人民医院、富顺县人民医院；治疗机构：市内有市一医院、市中医医院、市三医院、市四医院、市精神卫生中心、市妇幼保健院、荣县人民医院、荣县新城医院等；认定管理：参保人员可在全省认定医疗机构申请实名制建档、病种认定，病种认定信息长期有效。治疗期间需要更换药品的，应重新申请认定。

需使用单行支付药品的可直接到荣县医疗保障事务中心医疗管理股窗口咨询、办理，联系电话：6226620。

四、不能报销基本医疗保险和生育保险的情形

（一）以下情形不能在基本医疗保险基金中报销：

1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.体育健身、养生保健消费、健康体检；6.国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（二）下列生育医疗费用不纳入职工医保（生育保险）报销范围：

1.未经医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；2.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所发生的费用；3.因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；4.婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；5.在境外就医的费用。

备注：上述涉及政策规定的标准、范围今后若有调整，按国家、省、市新规定执行！